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Diete
Cos' il mal di testa?
Sembrano tutti uguali invece...
Il “mal di testa” rappresenta uno dei più frequenti motivi di consultazione del medico di famiglia e costituisce un disturbo spesso invalidante.

Con il termine cefalea si intende un dolore a localizzazione prevalentemente ma non esclusivamente neurocranica. Le cefalee si caratterizzano per la eterogeneità e la molteplicità dei possibili cause e per la necessità di una necessaria distinzione tra cefalea “sintomo” e cefalea “malattia”, ovvero tra forme primarie e secondarie.
A livello internazionale, il riferimento o standard diagnostico unanimemente accettato è attualmente rappresentato dalla Classificazione ICHD II (International Classification of Headache Disorders dell’International Headache Society 2003/4). Detta classificazione è basata principalmente sulle caratteristiche clinico-anamnestiche delle cefalee e dei dolori cranio-facciali allo scopo di fornire, sia al medico di base sia ai ricercatori e agli specialisti del campo, rigorosi criteri di definizione dei vari quadri clinici.

Emicrania
L’emicrania è una cefalea cosiddetta primaria ed è considerata un "disordine neurologico episodico spesso familiare caratterizzato da attacchi ricorrenti di cefalea, ampiamente variabili in termini di frequenza, durata ed intensità”.
Il dolore, di solito unilaterale, a carattere pulsante, può associarsi a disturbi visivi, sensitivi, motori, vegetativi, dell’umore e/o del comportamento, si manifesta con attacchi ricorrenti della durata di 4-72 ore, a volte è associato a nausea, vomito, fotofobia e fonofobia (intolleranza alla luce ed al rumore rispettivamente) e può peggiorare durante l’attività fisica. Le cefalee emicraniche vengono suddivise in due principali categorie, l’emicrania senza aura e l’emicrania con aura. L’emicrania colpisce il 17% delle donne e il 5% degli uomini. La preponderanza nel sesso femminile è stata attribuita a una possibile influenza ormonale. Il tasso di prevalenza tende tuttavia a decrescere dopo i 50 anni di età, soprattutto in rapporto alla diminuzione percentuale delle forme primarie.
Gli attacchi possono insorgere più frequentemente durante un periodo di stress, durante il relax dei giorni festivi (“emicrania del week-end”) o dopo una prova impegnativa. Nella donna la cefalea è spesso correlata col flusso mestruale (“emicrania catameniale”) e sparisce durante la gravidanza. Fattori peggiorativi o aggravanti possono inoltre essere il digiuno, l’esposizione al sole, la carenza o l’eccesso di sonno, le variazioni atmosferiche, l’altitudine e l’assunzione di estro-progestinici. Una familiarità positiva per l’emicrania è segnalata nel 60-70% dei casi.
L’emicrania con aura è caratterizzata dalla presenza di sintomi neurologici focali (emiparesi, emiparestesie, afasia, etc.) della durata di 5-20 minuti (mai più di 60 minuti) che precedono il mal di testa. In questo caso, quindi, vi è la cosiddetta aura, cioè il preavviso della crisi di emicrania.
I pazienti che soffrono di emicrania con aura sono mediamente meno giovani rispetto a quelli della forma precedentemente descritta; meno frequentemente hanno un’anamnesi familiare positiva per cefalea e, non di rado, nelle donne, questa forma esordisce durante la gravidanza.
La terapia dell’emicrania
“L’approccio terapeutico al paziente che soffre di emicrania deve individuare i fattori scatenanti e/o aggravanti gli attacchi, considerare l’adozione di alcune misure precauzionali (corretta igiene di vita, comportamenti da evitare) e identificare un’idonea terapia sintomatica e/o di profilassi..
Il trattamento sintomatico Rapidità di azione, efficacia sui sintomi principali, semplicità e flessibilità del dosaggio oltre a una buona tollerabilità, rappresentano le caratteristiche ideali per un farmaco antiemicranico. Le principali categorie di farmaci disponibili per il trattamento dell’emicrania sono rappresentate dagli agenti serotoninergici (triptani), dagli ergot-derivati, dagli antiinfiammatori non steroidei (FANS) e dagli antiemetici. In generale si fa riferimento a farmaci cosiddetti “specifici” (come i triptani) che agiscono selettivamente sul dolore emicranico e a farmaci “aspecifici” (analgesici, FANS, antiemetici) che agiscono sul dolore di altra origine.
Il trattamento preventivo In presenza di più di due crisi emicraniche al mese, parzialmente o totalmente disabilitanti, della durata complessiva di almeno quattro giorni, è indicato impostare un trattamento preventivo o di profilassi . Questo trattamento va effettuato a cicli di 3-4 mesi con intervalli di almeno un mese tra un ciclo e l’altro, optando preferibilmente per la monoterapia, evitando quindi di ricorrere a farmaci diversi.
Il trattamento non farmacologico. Le metodiche non farmacologiche comprendono gli interventi mirati all’eliminazione dei fattori aggravanti, la terapia psicologica e comportamentale e alcune tecniche non convenzionali.
E’ particolarmente indicato stimolare il paziente ad analizzare il proprio stile di vita e indirizzarlo a introdurre nelle proprie abitudini situazioni ed elementi alternativi all’abituale routine. Le tecniche non convenzionali includono la terapia fisica, l’autopressione, il trattamento chiropratico, la terapia termica, la stimolazione elettrica transcutanea (TENS), l’agopuntura e l’ipnosi.

La Cefalea Tensiva si colloca nel capitolo delle cefalee primarie. Da un punto di vista clinico si caratterizza per la comparsa di dolore gravativo - costrittivo, di entità lieve-moderata, quasi sempre a localizzazione fronto-temporale. Il dolore è in genere definito come un cerchio o un casco, se interessa il vertice. Raramente sono presente i sintomi di accompagnamento quali fonofobia, fotofobia, nausea, in genere mai vomito. L’insorgenza è tipica in età giovanile e l’evoluzione del disturbo mostra un declino in età senile. Analogamente all’emicrania, il disturbo prevale nel sesso femminile. La tensione emotiva, lo stress, l’affaticamento mentale, lo sforzo attentivo prolungato, le posture scorrette e protratte del capo e del collo possono rappresentare fattori scatenanti ed aggravanti questo tipo di cefalea.
Un’aumentata attività muscolare è alla base delle forme episodiche, mentre in quelle croniche vi sono modificazioni funzionali del sistema nervoso centrale, rinforzate da fattori psicoaffettivi. La cefalea tensiva viene considerata una cefalea primaria.
La terapia della Cefalea Tensiva
Gli antinfiammatori ( FANS) rappresentano i farmaci di prima scelta nel trattamento sintomatico della cefalea di tipo tensivo. La presenza di disturbi dell’umore, ansia o insonnia, va sempre ricercata soprattutto nei pazienti con cefalea di tipo tensivo cronica. Gli ansiolitici possono essere utilizzati “al bisogno”, specie quando gli attacchi di cefalea episodica sono scatenati da situazioni psicologiche stressanti.L’utilizzo di antidepressivi triciclici (amitriptilina) rappresenta la strategia terapeutica di scelta nel trattamento della cefalea tensiva: in assenza di un manifesto disturbo depressivo può essere sufficiente un dosaggio basso. Un supporto utile può essere infine la modifica di posture fisse ed obbligate oltre a trattamenti mirati per la contrattura dei muscoli del collo. I miorilassanti possono essere utilizzati episodicamente in presenza di marcata contrattura muscolare.

La “cefalea a grappolo” presenta caratteristiche cliniche altamente specifiche e prevale nel sesso maschile. Insorge in genere fra la seconda e la quarta decade di vita. Nella sua forma più tipica, definita episodica, è caratterizzata da periodi attivi o grappoli (cluster) di cefalea e fasi di remissione. Nelle forme episodiche i periodi attivi possono avere una durata variabile da 2 settimane ad 1 anno con fasi di remissione superiori a 14 giorni. Durante i grappoli le crisi del dolore sopraggiungono quotidianamente, con frequenza variabile da 1 crisi a giorni alterni fino ad anche 8 crisi al giorno, con orari fissi.
La cefalea a grappolo si caratterizza per l’elevata intensità del dolore, lancinante, di breve durata con una frequenza giornaliera o plurigiornaliera ed insorgenza acuta dall’inizio. La localizzazione del dolore è strettamente unilaterale in regione orbitaria e/o periorbitaria e più raramente temporale. L’attacco è accompagnato da sintomi e segni locali quali iniezione congiuntivale, lacrimazione, ostruzione nasale, rinorrea, iperidrosi della fronte e della faccia, miosi, ptosi palpebrale, edema palpebrale e comportamento inquieto del soggetto con agitazione ed incapacità a stare fermo.
La terapia della Cefalea a Grappolo
Nonostante la durata degli attacchi sia relativamente breve, l’intensità della sintomatologia dolorosa pone seri problemi di trattamento, soprattutto nel corso di periodi attivi con alta frequenza giornaliera. Anche in questi casi , come per le altre forme di cefalea, dobbiamo distinguere un trattamento sintomatico mirato all’estinzione della/e crisi ed un trattamento di profilassi volto a ridurre la durata degli episodi ed a prevenirne la cronicizzazione.
Per il trattamento sintomatico, frequentemente efficace è risultata l’inalazione di O2. Il trattamento è privo di effetti collaterali ed è ben tollerato ma dà spesso luogo a fenomeni rebound.
 
Un approccio terapeutico non-farmacologico prevede la riorganizzazione della ritmicità dei “sistemi biologici” mediante esposizione protratta alla luce intensa o con manipolazione del ciclo sonno-veglia.

A cura dr.ssa Paola Merlo
Responsabile U.O. di Neurologia Humanitas Gavazzeni di Bergamo
Centro Cefalee – Sezione Lombarda Societa’ Italiana per lo Studio delle Cefalee- SISC
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